Die Leistungen der gesetzliche Krankenversicherung     

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Die Krankenkassenleistungen sind im Sozialgesetzbuch festgeschrieben und im Kern handelt es sich dabei um die folgenden:

• ärztliche und zahnärztliche Behandlung bei freier Arztwahl
  Behandlung im Rahmen der "wirtschaftlichen Behandlungs- und Verordnungsweise " durch Ärzte und Zahnärzte, soweit sie zur Kassenpraxis zugelassen sind, in der Regel gegen Vorlage einer Krankenversicherungskarte.
  
  
• psychotherapeutische Behandlung
  Psychotherapie ist eine gesetzliche Leistung der Krankenkassen und wird behandelt wie
  medizinische Behandlung. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt in der Regel die Kosten für verhaltenstherapeutische, psychoanalytische oder tiefenpsychologisch fundierte Behandlungen.
  
  
• Zahnersatz
  Für Zahnersatz werden sogenannte “Festzuschüsse” gezahlt - also feste Beträge abhängig vom Befund. Dabei ist es unabhängig, welche Therapie zur Behandlung gewählt wird. Die Höhe des Festzuschusses entspricht etwa 50% der Kosten der sogenannten Standardtherapie - also der einfachen und “zweckmässigen” Lösung. Unter diese Lösung fallen aber nicht z.B. teure Implantate!
  Wer regelmäßig zu Vorsorgeuntersuchungen geht und sein Bonusheft führt, erhöht seinen Festzuschuß: Bei 5 Jahren lückenloser Führung um 20% und bei 10 Jahren lückenloser Führung um 30%.
  
  
• kieferorthopädische Behandlung
  Bei Behandlungsbeginn vor dem 18. Lebensjahr erfolgt de Erstattung von 80 % der Kosten, ab dem zweiten Kind erfolgt die Kostenerstattung zu 90 %.
  Bei planmäßiger Durchführung der Behandlung wird der Eigenanteil ersetzt. In diesem Fall ersetzt die gesetzliche Krankenversicherung 100% der Kosten für Kieferorthopädie.
  
  
• Früherkennung von Krankheiten
  Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die das 35. Lebensjahr vollendet haben, haben jedes zweite Jahr Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit.
  Außerdem besteht einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen, bei Frauen frühestens vom Beginn des 20. Lebensjahres an, bei Männern vom Beginn des 45. Lebensjahres an.
  Für versicherte Kinder sind bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres 9 Untersuchungen sowie nach Vollendung des 10. Lebensjahres eine Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten vorgesehen. Diese Untersuchung kann nach den Richtlinien zur Jugendgesundheitsuntersuchung zwischen dem vollendeten 13. und dem vollendeten 14. Lebensjahr in Anspruch genommen werden. Die Kinderuntersuchungen zielen auf Krankheiten ab, die die körperliche oder geistige Entwicklung der Kinder und Jugendlichen in nicht geringfügigem Maße gefährden
  
  
• Behandlung im Krankenhaus
  Die Behandlung erfolgt in jedem zugelassenen Krankenhaus, in das der Arzt einweist, bei Unterbringung in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer). Die Behandlung erfolgt durch die diensthabenden Ärzte. Der Versicherte leistet Zuzahlungen von 10 € pro Tag, jedoch für maximal 28 Tage pro Jahr.
  
  
• Medikamente und Verbandmittel
  Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit verschreibungs- und apothekenpflichtigen Arznei- und Verbandmitteln. Voraussetzung ist, dass diese im Rahmen einer vertragsärztlichen Behandlung auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden dürfen.  Die Kostenübernahme ist auf medizinisch notwendige und wirtschaftliche Arzneimittel beschränkt.
  Die Zuzahlungen des Versicherten betragen 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 €, höchstens 10 €; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.
  
  
• Heilmittel
  Unter Heilmitteln versteht man persönliche medizinische Leistungen zu denen
  - Maßnahmen der physikalischen Therapie
     (z. B. Massagen, Krankengymnastik, Bäder, Elektrotherapie)
  - Sprachtherapie (Stimm-, Sprech- und Sprachbehandlung)
  - Beschäftigungstherapie (Ergotherapie)
  Damit eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen erfolgen kann, müssen Heilmittel durch den Arzt verordnet werden. Per Gesetz ist eine Eigenbeteiligung (Zuzahlung) in Höhe von 10 % der Gesamtkosten zu leisten. Zusätzlich wird für das Ausstellen der Heilmittelverordnung eine Gebühr von 10,- EUR erhoben.
  
  
• Hilfsmittel
  Bei Verordnung durch den Arzt besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel, die nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder Bagatellhilfsmittel gelten. Das sind z.B. Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte in einfacher Ausführung, die im Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Es gelten hinsichlich der Kostenübernahme Festbeträge, bis zu denen erstattet wird, der verbleibende Betrag ist vom versicherten selbst zu bezahlen.
  Bei Bandagen, Einlagen und Kompressionsstrümpfen muß ein Eigenanteil von 20 % bezahlt werden.
  
  
• Kuren zur Rehabilitation, Genesung und Vorbeugung
  Kuren werden von den Krankenkassen nur bezahlt, wenn andere Sozialversicherungsträger (z. Bsp. Rentenversicherungsträger, Berufsgenossenschaft) diese nicht gewähren. Bei Kuren unterscheidet man zwei Formen:
  1. Vorsorgekur
  Die Kur zur Vermeidung einer Krankheit gibt es als ambulante oder stationäre Kur.
  Bei der ambulanten Vorsorgekur wählen Sie die verordneten Behandlungen direkt am Kurort aus und die Krankenkasse übernimmt neben einen Kurzuschuss auch die Kosten der medizinisch notwendigen Behandlungen bis auf Ihren gesetzlichen Eigenanteil.
  Bei einer stationären Vorsorgekur sind Sie sind in einer Kurklinik untergebracht und erhalten auch dort die notwendigen Behandlungen. Zur stationären Vorsorgekur zahlen Sie einen Eigenanteil von 10 € je Tag. Eine stationäre Vorsorgekur kann auch als Müttergenesungskur oder Mutter- beziehungsweise Vater-Kind-Kur erbracht werden.
  2. Rehabilitationskur
  Die Kur zur Wiederherstellung der Gesundheit bzw. zur Vermeidung der Verschlimmerung einer Krankheit.
  Je nach medizinischer Notwendigkeit kann auch eine Rehabilitionskur ambulant am Wohnort oder stationär in einer Klinik durchgeführt werden. Bei beiden Kurformen ist ein gesetzlicher Eigenanteil in Höhe von 10 € je Tag zu leisten.
  Bevor eine Rehabilitationskur von einem Vertragsarzt verordnet wird, müssen alle Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort ausgeschöpft sein beziehungsweise nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben.
  Seit dem 01.04.2007 müssen diese Vertragsärzte über eine Zusatzqualifikation verfügen, die sie berechtigt, eine solche Verordnung auszustellen. Deshalb ist es mitunter notwendig, dass Sie von Ihrem Haus- oder Facharzt (falls er diese Qualifikation nicht besitzt) zu einem anderen, dazu berechtigten Arzt überwiesen werden.
  Bei einer Rehabilitationskur kann auch ein anderer Sozialversicherungsträger als die Krankenkasse zuständig sein, zum Beispiel die Deutsche Rentenversicherung. Dies gilt besonders für Arbeitnehmer, deren Erwerbsfähigkeit gefährdet oder eingeschränkt ist.
  Ist der Arzt nicht sicher, wer Leistungsträger ist (Renten- oder Krankenversicherung), füllt er einen bestimmten Verordnungsvordruck aus und schickt diesen an die Krankenkasse. Die Krankenkasse prüft und entscheidet, welcher Kostenträger zuständig ist und leitet die erforderlichen weiteren Schritte ein.
  
  
• Fahrkosten
  Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus medizinischer Sicht zwingend notwendig sind. Für Fahrten zur ambulanten Behandlung gilt dabei, dass sie vorher von der Krankenkasse genehmigt werden müssen.
  Im Übrigen übernimmt die Krankenkasse die Fahrkosten bei
    - Leistungen, die stationär erbracht werden.
    - Rettungsfahrten zum Krankenhaus.
    - Krankentransporten mit -aus medizinischen Gründen- notwendiger fachlicher
      Betreuung oder in einem Krankenkraftwage.
    - Fahrten zu einer ambulanten Behandlung.
    - Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung oder einer ambulanten
      Operation im Krankenhaus, wenn dadurch eine an sich gebotene stationäre oder
      teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird.
  Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Im Hinblick auf die Zuzahlungen gelten die allgemeinen Regelungen:
  Die Zuzahlungen bei Fahrkosten betragen mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro, jedoch nicht mehr als die tatsächlich angefallenen Fahrkosten.
  
  
• Haushaltshilfe
  Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen häuslicher Krankenpflege, Mütter-(genesungs-)kur oder einer Vorsorge- bzw. Rehabilitationskur (Kuren) die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist, dass im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.
  Je nach Krankenkasse kann auch in anderen Fällen Haushaltshilfe erbracht werden, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist.
  In jedem Falle wird vorausgesetzt, dass keine im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann.
  Als Haushaltshilfe stellt die Krankenkasse eine Ersatzkraft; sofern dies nicht möglich oder zweckmäßig ist, werden die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe erstattet. Eine Erstattung erfolgt nicht für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad. Ersatzkräfte stellen u.a. - auch für nicht versicherte Personen - die Sozialen Dienste und Sozialstationen.
  Erwachsene leisten zur Haushaltshilfe eine Zuzahlung in Höhe von 10 % des täglichen Gesamtaufwandes für jeden Kalendertag, an dem Leistungen in Anspruch genommen werden. Die tägliche Zuzahlung beträgt mindestens 5 und höchstens 10 €, allerdings nicht mehr als der tägliche Gesamtaufwand der Haushaltshilfe. Die Zuzahlungen werden bei der Belastungsgrenze berücksichtigt.
  
  
• Krankengeld
  Wenn Sie arbeitsunfähig erkranken, zahlt Ihnen Ihr Arbeitgeber zunächst für 6 Wochen Ihr Arbeitsentgelt fort (Entgeltfortzahlung). Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse Krankengeld. Das Krankengeld ist somit eine Entgeltersatzleistung, die einen Ersatz für den Verdienstausfall darstellt. Es beträgt bei Arbeitnehmern 70 % des beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelts, höchstens jedoch 90 % des Nettoarbeitsentgelts. Das Krankengeld erhalten Sie bei Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit grundsätzlich für einen Zeitraum von längstens 78 Wochen.
  
  
• Mutterschaft
  Berufstätige Frauen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, erhalten bei Schwangerschaft und Entbindung Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Es werden gewährt:
  Ärztliche Betreuung einschließlich der Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft, Gesundheitsvorsorge, Hebammenhilfe, Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmitteln und Heilmitteln, stationäre Entbindung, häusliche Pflege (häusliche Krankenpflege), Haushaltshilfe und Mutterschaftsgeld.
  Weibliche Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, die bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld haben oder denen wegen der sechswöchigen Schutzfrist vor und der acht- bzw. zwölfwöchigen Schutzfrist nach der Entbindung kein Arbeitsentgelt gezahlt wird, erhalten Mutterschaftsgeld als Ersatz für entgangenen Lohn.
  Mitgliedern, die in einem Arbeitsverhältnis stehen oder in Heimarbeit beschäftigt sind oder deren Arbeitsverhältnis während der Schwangerschaft zulässig aufgelöst wurde, wird als Mutterschaftsgeld das um die gesetzlichen Abzüge verminderte durchschnittliche kalendertägliche Arbeitsentgelt der letzten 3 Kalendermonate vor Beginn der sechswöchigen Schutzfrist gewährt. Es beträgt höchstens 13 € je Kalendertag. Bei höherem Verdienst wird vom Arbeitgeber oder vom Bund ein Zuschuss in Höhe des Unterschiedsbetrages zwischen dem Mutterschaftsgeld und dem um die gesetzlichen Abzüge verminderten durchschnittlichen kalendertäglichen Nettoarbeitsentgelt der letzten drei Monate gewährt. Andere Mitglieder, das sind z.B. Bezieher von Arbeitslosengeld I (Arbeitslosigkeit, Hilfen bei) oder Unterhaltsgeld im Rahmen der beruflichen Fortbildung und Umschulung, erhalten Mutterschaftsgeld in Höhe des Arbeitslosen- bzw. Unterhaltsgeldes, das die Versicherte vor Beginn der Schutzfrist erhalten hat.
  Das Mutterschaftsgeld wird vor der Entbindung für 6 Wochen, den Entbindungstag und für die ersten 8 Wochen, bei Mehrlings- und Frühgeburten für die ersten 12 Wochen nach der Entbindung bezahlt. Bei Geburten nach dem mutmaßlichen Entbindungstag verlängert sich die Bezugsdauer vor der Geburt entsprechend. Bei Frühgeburten und sonstigen vorzeitigen Entbindungen verlängert sich die Bezugsdauer um den Zeitraum, der vor der Geburt nicht in Anspruch genommen werden konnte. Das Mutterschaftsgeld ruht, wenn und soweit beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen gezahlt wird.
  
  
• Empfängnisverhütung
  Anspruch auf ärztliche Beratung haben versicherte Frauen und Männern, die sich sowohl auf die Herbeiführung einer Schwangerschaft als auch auf die Empfängnisverhütung beziehen kann.
  Die gesetzliche Krankenkasse leistet ihren Beitrag derart, das entsprechende ärztliche Beratungen und notwendige medizinische Untersuchungen durch die Krankenkasse bezahlt werden. Wenn auch die rezeptpflichtigen Verhütungsmittel vom Arzt verschrieben werden, so müssen diese von den Frauen selbst bezahlt werden.
  Die Kosten für empfängnisverhütende Mittel sowie für Schwangerschaftsabbrüche und für das Mutterschaftsgeld werden seit 1. Januar 2004 nicht mehr aus Beiträgen der Versicherten, sondern aus Steuermittel gezahlt. Da die Kosten weiterhin über die Krankenkasse abgerechnet werden, hat das für die Versicherten jedoch keine Auswirkungen. Seit 2005 wurde die Tabaksteuer zu Gegenfinanzierung in drei Stufen um insgesamt einen Euro pro Packung angehoben.
  
  
  
• Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
  Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt nur dann die Kosten für einen Schwangerschaftsabbruch, wenn es sich nach den Definitionen des § 218 Strafgesetzbuch und nicht um einen rechtswidrigen Abbruch handelt. Wenn medizinische Gründe gegen die Fortsetzung der Schwangerschaft sprechen oder wenn Frauen infolge einer Vergewaltigung schwanger wurden, liegt ein solcher nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch vor. In diesen Fällen trägt die Krankenkasse alle anfallenden Maßnahmen und Folgen.
  Wenn Frauen sich nach vorangegangener Beratung für einen Abbruch entscheiden, handelt es sich zwar um einen straffreien, aber um einen regelwidrigen Abbruch. Die gesetzliche Krankenversicherung darf aus verfassungsrechtlichen Gründen keine Leistungen für die Folgen rechtswidriger Taten erbringen. Lediglich für ärztliche Nachfolgeversorgung kommen die Kassen auf. Die Frauen müssen alle anderen Kosten tragen, die im Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsabbruch entstehen. Möglichkeiten sieht jedoch das Schwangerenhilfegesetz vor, bedürftigen Frauen die Kosten zu erstatten. Allerdings nicht zu Lasten der Krankenkassen, sondern der Bundesländer.
  Seit der Gesundheitsreform 2004 gelten für Sterilisation ebenfalls neue Bestimmungen. Für operative Eingriffe werden die Kosten von den Krankenkassen nur noch in medizinisch, begründeten Fällen übernommen. Die Versicherten müssen die Sterilisation privat bezahlen, wenn kein medizinischer Grund vorliegt.
  
  
  
• künstliche Befruchtung
  Auch weiterhin beteiligt sich die gesetzliche Krankenkasse an den Kosten für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (insbesondere Inseminationsbehandlung und In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer).
  Es müssen jedoch verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein:
    - Herkömmliche Behandlungsmaßnahmen wie alleinige hormonelle Stimulation oder eine
      Fertilisationsoperation sind bereits ohne Erfolg geblieben.
   -  Es besteht eine hinreichende Aussicht, dass durch diese Maßnahmen eine
      Schwangerschaft herbeigeführt werden kann.
    - Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, müssen miteinander
      verheiratet sein.
    - Es dürfen ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden.
    - Die Versicherten müssen das 25. Lebensjahr vollendet haben.
    - Frauen dürfen das 40. und Männern das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

  In der Vergangenheit haben die Krankenkasse bei vier Versuchen die Kosten zu 100% übernommen. Mittlerweile übernimmt die gesetzliche Krankenkasse bei der künstlichen Befruchtung nur noch 50 Prozent der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten. Zudem werden auch nur noch maximal drei Versuche gestützt.

Diese Leistungen gibt es bei jeder Krankenkasse im selben Umfang. Die restlichen fünf Prozent gehören zu den freiwilligen Mehrleistungen und werden in der Satzung der einzelnen Kasse geregelt. Hier haben große und damit finanzstarke Kassen grundsätzlich mehr zu bieten als kleinere. Zu den Satzungsleistungen gehören beispielsweise Krankengeldansprüche für Selbständige oder besondere Zuschüsse zu Kuren. So bietet die DAK ihren Versicherten unter anderem Haushaltshilfe wegen einer akuten Erkrankung an - eine Leistung, die das Gesetz nicht vorschreibt.